Informe diário de evidências COVID-19: busca referente aos dias 4, 5 e 6 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search for July 4, 5 and 6, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referente ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 17 artigos.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada entre 6 e 8 de junho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted between 6 and 8 June 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referente ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 13 artigos.

Síndrome anti-GQ1b en un niño con síndrome de Miller-Fisher-Bickerstaff / Anti-GQ1b syndrome. A child with Miller-Fisher-Bickerstaff syndrome

El síndrome anti-GQ1b reúne el síndrome de Miller-Fisher y la encefalitis del tronco cerebral de Bickerstaff, entre otras entidades. Tienen etiopatogenia común, constituida por la presencia de anticuerpos anti-GQ1b que reaccionan contra los sitios GQ1b del sistema nervioso según sea su accesibilidad. La prevalencia anual del síndrome de Miller-Fisher es de 0,09 casos por 100 000 habitantes por año y no existen estudios epidemiológicos sobre la encefalitis del tronco cerebral de Bickerstaff, que sería menos frecuente. De evolución natural hacia la mejoría, se beneficia del tratamiento con gammaglobulina endovenosa.Se presenta a un paciente de 12 años con síndrome de Miller-Fisher­Bickerstaff tras un episodio de diarrea aguda por Campylobacter jejuni en el que los anticuerpos anti-GQ1b resultaron positivos. Es nuestro objetivo comunicar sobre un síndrome de presentación poco habitual en pediatría a fin de advertir acerca de la necesidad de su sospecha precoz y solicitud de estudios de laboratorio específico

Miller-Fisher syndrome and Bickerstaff brainstem encephalitis, among others, constitute the anti-GQ1b syndrome, with a common immune pathophysiologic pathway characterized by the presence of anti-GQ1b antibodies, which react against the different nervous system GQ1b sites according to their different accessibility. The Miller-Fisher syndrome has a prevalence of 0.09 cases per 100 000 people-year but there are not epidemiological studies about Bickerstaff brainstem encephalitis, that it seems to be less frequent. In spite of having a good natural outcome, the immunoglobulin administration has been established as efficacious at improving it. A twelve-year-old boy suffering from Miller-Fisher-Bickerstaff syndrome after an acute Campylobacter jejuni diarrhea with positive titers of anti-GQ1b and anti-QGT1a antibodies is presented. We communicate a very uncommon pediatric disease with the aim of warning about the importance of its early suspicion and the need of specific laboratory determination

Gammaglobulina intravenosa para reducir las infecciones en infantes de bajo peso y/o pretérmino / Intravenous gamma globulin to reduce infections in low weight and / or preterm infants

OBJETIVO: Se sugiere la utilización de gammaglobulinas endovenosa en infantes pretérmino (<1500gr con inmunodeficiencia) para profilaxis de infecciones graves. TECNOLOGÍA EVALUADA: Gammaglobulina endovenosa: La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) contiene un conjunto inmunoglobulina G (IgG) extraída del plasma de más de 1000 donantes de sangre. La IGIV se administra con frecuencia a pacientes inmunodeficientes que tienen disminución de las capacidades de producción de anticuerpos. En pacientes inmunodeficientes se administra para mantener niveles adecuados de anticuerpos para prevenir infecciones y conferir inmunidad pasiva. MÉTODOS: Busqueda bibliográfica. Terminología: Medical Subject Headings (MeSH). Estrategia epistemonikos. Estrategia Cochrane library. RESUMEN DE LOS RESULTADOS: Inmunoglobulina intravenosa comparado con no tratamiento para prevenir infecciones en infantes de bajo peso o pretérmino. 15 de los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo debido a fallas en el cegamiento, falta de grupo control, attrtion bias, report bias y no usar intención de tratar. La heterogeneidad I2 54% y 50%. Funnel plot asimétrico. Sólo un estudio pequeño bien diseñado con resultados negativos.

Parálisis fláccida aguda por enterovirus con resolución completa del cuadro neurológico. A propósito de un caso pediátrico / Acute flaccid paralysis related to enterovirus with complete resolution of the neurological symptoms. A pediatric case report

Desde la eliminación de la circulación del virus polio salvaje, disminuyeron los casos de parálisis fláccida aguda. Sin embargo, continúan ocurriendo casos asociados a otros enterovirus no polio y virus neurotropos. Se presenta el caso de una paciente de 9 años con diagnóstico de meningitis y mielitis con compromiso motor en los miembros inferiores y vejiga neurogénica asociado a enterovirus, con resolución completa del cuadro neurológico posterior a la administración de gammaglobulina hiperinmune.

Since the wild poliovirus no longer circulates, the number of cases of acute flaccid paralysis decreased. However, cases related to non-polio enteroviruses and neurotrope viruses continue to occur. We present a nine-year-old patient with meningitis and myelitis with motor involvement in the lower limbs and neurogenic bladder associated with enterovirus, with complete resolution of the neurological symptoms following the administration of hyperimmune gammaglobulin.

Acceso a medicamentos: impacto de la diferencia de precios de distintas marcas de Gammaglobulina Endovenosa (GGEV) en el presupuesto hospitalario / Access to drugs: impact of the costs of different brands of intravenous gammaglobulin (IVIG) on the hospital budget

Calcular y analizar la diferencia de costos registrada en las compras de gammaglobulina endovenosa realizadas durante el período 1998-2002, entre las marcas adquiridas y la marca actualmente en uso. Evaluar su impacto en el presupuesto establecido para la compra de medicamentos de la institución. Material y métodos: Se realizó un estudio de costos retrospectivo, comparando los precios de las gammaglobulinas adjudicadas entre los años 1998-2002, con los de la marca que se encuentra en uso desde el año 2003: GGEV del Laboratorio Hemoderivados de Universidad de Córdoba (LHUNC). Las variables estudiadas fueron costos de cada marca de GGEV, Costos anuales de GGEV y Presupuestos anuales de medicamentos por año. Para el cálculo del período 1998-2000 se estimó el precio de la GGEV de LHUNC, realizando un análisis del peor escenario, por falta de registros anteriores al 2000. Resultados: La diferencia de costo total abonada en el período 1998-2002, debido a la compra de GGEV de marcas importadas en lugar de aquella proveniente de la LHUNC, fue de $ 418210.6 (36.5%). Esta diferencia representó un 1.5% aproximadamente del gasto de medicamentos de la institución. Conclusiones: Las compras de gammaglobulina realizadas en el período estudiado generaron un gasto extra innecesario, con un gran impacto sobre el presupuesto de la institución, y por consiguiente, sobre la compra de otros medicamentos. Las decisiones tomadas impidieron el acceso a otros medicamentos esenciales o bien generaron un acceso restringido por falta de presupuesto...

Inmunodeficiencias humorales: Un estudio en tres Centros de Inmunología Clínica de adultos en la Ciudad de Buenos Aires / Antibody deficiencies: A survey from three Clinical Immunology Centers for adults in Buenos Aires City

Las inmunodeficiencias humorales (IDH) comprenden a un grupo de enfermedades caracterizadas por la imposibilidad de desarrollar una respuesta inmune efectiva mediada por anticuerpos. Estos pacientes presentan infecciones, principalmente por bacterias extracelulares capsuladas, del tracto respiratorio. El objetivo de nuestro estudio fue describir las características clínicas de una población de 128 pacientes derivados con sospecha o diagnóstico de IDH a tres centros para inmunodeficiencias de adultos, asistidos entre junio de 2004 y diciembre de 2009. Tres (2.3%) consultaron por infecciones recurrentes en una sola oportunidad sin datos suficientes para su adecuada clasificación y fueron excluidos del estudio. De los 125 pacientes restantes, en 21 (16.8%) se descartó IDH, en 8 (6.4%) se diagnosticó inmunodeficiencia humoral secundaria (IDHS) y en 96 (76.8%) inmunodeficiencia humoral primaria (IDHP). Las causas de IDHS fueron: en un caso enfermedad renal, en uno uso de fenitoína, dos casos: gammapatía monoclonal y en 4 linfoma B. Las causas de las 96 IDHP fueron: 57 inmunodeficiencia común variable, 12 agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, 10 deficiencia selectiva de IgA, 7 deficiencia de IgG1, 3 síndrome hiper-IgM, 3 deficiencia de IgM, 2 síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X, un síndrome de Good y una deficiencia funcional de anticuerpos. Sesenta y siete pacientes estaban en seguimiento en el momento de la finalización del estudio, 25 de ellos estaban en seguimiento al iniciarse el estudio. De los 58 pacientes en seguimiento con indicación de tratamiento sustitutivo con gammaglobulina, 54 se encontraban en tratamiento al finalizar el estudio. En cuatro pacientes no se pudo confirmar el diagnóstico de IDHP.

Antibody deficiency (AD) comprises a group of diseases characterized by the inability to develop an effective antibody mediated immune response. These patients suffer mainly of encapsulated extracellular bacterial infections of the respiratory tract. The aim of our study was to describe the clinical characteristics of 128 patients with suspected or confirmed AD who were referred to 3 immunodeficiency centers for adults, from June 2004 to December 2009. Three of these patients (2.3%) consulted for recurrent infections only once, without sufficient data for a proper classification, and were excluded. Of the remaining 125 patients, in 21 (16.8%) AD was excluded, 8 cases (6.4%) were diagnosed with sec ondary antibody immunodeficiency (SAD) and 96 (76.8%) with primary antibody immunodeficiency (PAD). SAD causes were: one renal failure, one phenytoin use, two monoclonal gammopathy and four B cell lymphoma. The causes of these 96 PAD were: 57 common variable immunodeficiency, 12 X-linked agammaglobulinaemia, 10 selective IgA deficiency, seven IgG1 deficiency, three hyper- IgM syndrome, three IgM deficiency, two X-linked proliferative syndrome, one Good syndrome and one antibody functional deficiency. Sixty-seven patients were in follow up at the time of completion of the study, 25 of them were on follow up at the beginning of the study. Among the 58 patients with indication of gamma globulin replacement therapy, 54 were in treatment at the end of the study. In four patients the initial diagnosis of PAD was not confirmed.

Intacglobin en la enfermedad hemolítica por incompatibilidad Abo y rh / ntacglobin in the haemolytic disease by Abo and rh incompatibility

La enfermedad hemolítica del recién nacido por Rh y ABO tiene una morbilidad importante en todas las unidades de atención neonatal, por lo que se ha recurrido a la búsqueda de formas terapéuticas más eficaces y menos agresivas. Las gammaglobulinas tienen un efecto muy completo. El intacglobin es una gammaglobulina de producción nacional con estas propiedades. Se realizó un ensayo clínico fase cuatro donde se utilizó el intacglobin a altas dosis (0,5–1gr/Kg) en 29 recién nacidos en los Hospitales Ginecobstétrico Ana Betancourt de Mora de Camaguey y Hospital Provincial Docente Dr Antonio Luaces Iraola de Ciego de Ávila, de enero a diciembre de 2002, comparando con un grupo control histórico de 31 recién nacidos donde no se utilizó el medicamento. En el grupo de estudio se encontró una disminución del tiempo de estabilización de las cifras de Hb y bilirrubina, menor uso de exanguinotransfusión y del tiempo de exposición a la fototerapia. Concluimos que el uso de intacglobin asociado a fototerapia puede ser beneficioso en el tratamiento de la enfermedad hemolítica por Rh y ABO.

The haemolytic disease of newborn by Rh and ABO has an important morbidity in all units of neonatal attention, that´s why we have looked for more effective and less agresives therapeutic ways. The gamma globulin has a more completed effect. The intacglobin is a gamma globulin of national production with these properties. There has been done a clinical essay 4 phase where there were used the intacglobin in high doses (0.5-1gr/kg), in 29 neonates in Gineco-obstetric Hospital Ana Betancourt de Mora of Camaguey and General Hospital Dr Antonio Luaces Iraola of Ciego de Avila. From january to december 2002, comparing with a group of historical control of 31neonate where there were not used any medicament. In the group of study it was found a dicrease of the stabilization time of the figures of Hb and bilirubin, less use of transfusion and of the exposition time to phototherapy. We arrived to the conclusion that the use of intacglobin associated to phototherapy can be beneficial in the treatment of haemolytic disease by Rh and ABO.

Síndrome hemofagocítico secundario en pediatría: experiencia clínica en ocho casos / Pediatric secondary hemophagocytic síndrome: clinical report of eight cases

El Síndrome hemofagocítico secundario (SHS) es una entidad poco frecuente caracterizada por activación macrofágica asociada a infecciones, inmunodeficiencias o neoplasia, pudiendo presentarse como un cuadro grave y de alta letalidad. El objetivo de este estudio es describir las características clínicas de un grupo de pacientes con SHS y su evolución en relación a los tratamientos utilizados. Pacientes y Método: Análisis retrospectivo de 8 casos de SHS diagnosticados en 3 años. Resultados: Edad promedio de 6 años. Los diagnósticos de base fueron: Neoplasia (3), Artritis reumatoidea (2), Síndrome de Down (1) y 2 pacientes sin patología asociada. En todos se asoció a infecciones, documentándose agente etiológico en 4 de ellos (adenovirus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococo viridans y Pseudomona aeruginosa). Seis pacientes recibieron gammaglobulina EV y Metilprednisolona además de los antibióticos. Fallece 1 paciente. Comentario: La sospecha precoz del SHS y el inicio de tratamiento inmunomodulador se asociaron en esta serie a respuesta favorable y menor mortalidad.

Enfermedad de Kawsaki: experiencia de un hospital pediátrico / Kawasaki´s disease: review of cases followed ar one children´s hospital

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis multisistémica febril aguda, que afecta generalmente a niños menores de 5 años, de curso limitado. Se caracteriza por fiebre prolongada, alteraciones cutáneas y mucosas, adenitis cervical y manifestaciones sistémicas, siendo las cardiovasculares las que determinan la morbimortalidad de la enfermedad. Objetivo: Describir los hallazgos clínicos, de laboratorio y resultados del tratamiento en pacientes con diagnóstico de enfermedad de kawasaki evaluados en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan entre agosto de de 1988 y diciembre de 1999. Materiales y métodos: Se hizo un análisis retrospectivo de los datos consignados en las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de enfermedad de kawasaki, internados en nuestro hospital. Se analizaron las características y la frecuencia de los criterios diagnósticos, los hallazgos clínicos asociados, las alteraciones de los exámenes de laboratorio y estudios ecográficos y la respuestas al tratamiento. Resultados: Se evaluaron 100 pacientes, siendo la relación varón/mujer de 1,38/1. La media de edad de los niños estudiados fue de 23 meses (rango 3 meses a 9 años). En cuanto a los criterios diagnósticos, se constato fiebre en el 100% de los pacientes, inyección conjuntival en el 77%, compromiso de la mucosa orofaríngea en el 88%, compromiso de las extremidades en el 89%, exantema en el 95% y compromiso ganglionar en el 68%. Con respectos a las manifestaciones clínicas asociadas se observó compromiso cardiovascular en 39%; gastrointestinal en el 25%; osteoarticular en el 14%; genitourinario en el 12% y neurológico en el 90%. Las alteraciones del laboratorio encontradas incluyeron anemia en el 69% , leucocitosis en el 79% y trombocitosis en el 87%. El 97% de los pacientes recibió tratamiento, gammaglobulina intravenosa y ácido acetil salicílico (vía oral) 66 pacientes, ácido acetil salicílico solamente 29 pacientes y gammaglobulina intravenosa solamente 2 pacientes.

Clinical and biological significance of clonal macrophage detection in hemophagocytic syndrome / 华中科技大学学报（医学）（英德文版）

By using the method of clonal analysis the evidence to prove that Hemophagocytic syndrome (HPS) is reactive or malignant was investigated to probe into the pathogenesis of HPS and its relations with clinical prognosis. The macrophages abnormally proliferated in bone marrow were isolated. Electrophoresis analysis was made after DNA extraction, enzyme restriction of human ardrogen receptor (HUMARA) genetic locus, and PCR amplification. In the 9 specimens, clonal proliferation was found in 2 cases and nonclonal proliferation in 7. Among the 7 cases of nonclonal proliferation, 3 were voluntarily discharged without clinical outcome, 2 cases fully recovered after 2-3 week treatment of large dose gamma globulin intravenous drip and hormone therapy, 1 case died at the 43th day after the hormone and anti-infection therapy, and one case was found to have granular leukoblast in peripheral blood after 3 weeks and diagnosed as having M2a after bone puncture. For the two patients with clonal proliferation, one obtained remission after chemotherapy and the other was died after 32 days without chemotherapy. It was concluded that there do exist clonal or malignant proliferation in HPS, so not every case is reactive.

Uso de gammaglobulina intravenosa en infecciones graves del paciente pediátrico / Use of intravenous gammaglobulin in severe infections of children

En la última década, grandes cantidades de inmunoglobulina para su aplicación intravenosa (IgIV) se han empleado mundialmente. No obstante, existe duda aún respecto a si su uso incrementado es paralelamente comparable con la efectividad y beneficios terapéuticos. Gammaglobulina intravenosa se ha empleado principalmente para el tratamiento de diversas entidades fuera de las puramente infecciosas; por ejemplo para el tratamiento de enfermedades hematológicas, en el manejo de pacientes sometidos a trasplante alogénico de médula ósea, agammaglobulinemia y síndrome de Guillain-Barré entre otras enfermedades. El empleo de inmunoglobulina humana se remonta desde los años 50 y su auge en las entidades referidas inició en los años 80. La mayoría de las veces se ha empleado en pacientes adultos, y a pesar que su empleo en procesos infecciosos pediátricos cobró importancia en los años 60, cuando se administró para tratamiento del síndrome de Kawasaki, desde hace poco más de 5 años, su utilidad terapéutica como tratamiento de primera línea en procesos infecciosos pediátricos se ha evidenciado en múltiples reportes en la literatura. El presente artículo hace énfasis de la utilidad de IgIV en infecciones pediátricas que atentan contra la vida.

Kawasaki disease: presentation of a case / Enfermedad de kawasaki: a propósito de un caso

Se presenta una paciente de 2 meses de edad con los síntomas y signos de la enfermedad de Kawasaki. Se descartan mediante los exámenes complementarios otras enfermedades más comunes en la infancia. Se hace una revisión de la enfermedad y se señala la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces. A pesar de la corta edad de la niña ésta no presentó afectación de las arterias coronarias. Su evolución fue favorable, y se observó mejoría (caída de la temperatura a menos de 38 C) a partir del 4to. día después de comenzar el tratamiento. Se utilizó el esquema de dosis única de gammaglobulina asociada con los salicilatos

IgG2 immunodeficiency: association to pediatric patients with bacterial meningoencephalitis

An IgG subclass deficiency is often associated with bacterial infections. We studied four pediatric patients suffering from meningoencephalitis, two of them due to Streptococcus pneumoniae and two due to Haemophilus influenzae type b. Simultaneous diagnostic serum and cerebrospinal fluid samples were taken during income. The four subclasses of IgG and albumin were quantified in both biologic fluids by radial immunodiffusion. Very low levels of seric IgG2 with non detectable cerebrospinal fluid IgG2 were found in the patients. No intrathecal IgG subclass synthesis was found in two patients. One patient with S. pneumoniae had IgG3 intrathecal synthesis. Intrathecal IgG1, IgG3 and IgG4 synthesis was found in one patient suffering from H. influenzae according with reibergrams. Substitutive therapy with intravenous gammaglobulin was given to the patients as part of the treatment.

Síndrome dos anticorpos antifosfolipídeos e perda gestacional recorrente / Antiphospholipid antibody syndrome and recurrent fetal loss

Os anticorpos antifosfolipídeos estäo associados a fenômenos trombóticos (venosos e arteriais). Em mulheres a presença desses anticorpos tem sido associada a abortamentos espontâneos do primeiro trimestre assim como mortes fetais no segundo ou início do terceiro trimestre da gestaçäo. Seu diagnóstico é realizado através de sinais clínicos (tais como trombose recorrente ou perda gestacional) e pela presença de anticorpos antifosfolipídeos (anticorpos anticardiolipina ou anticoagulante lúpico). Diversos tratamentos têm sido propostos para as mulheres portadoras dessa síndrome durante a gestaçäo incluindo baixas doses de aspirina, predinisona, heparina e gama globulina com uma diminuiçäo na taxa de perdas gestacionais nessas pacientes.

Enfermedad de Kawasaki: primer caso diagnósticado en el Hospital Central de San Cristobal Estado Táchira / Kawasaki disease: case first diagnostic in the Hospital Central of San Cristobal Tachira State

La enfermedad de Kawasaki o Síndrome Mucocutaneo de Ganglios Linfáticos, es un síndrome febril agudo de etiología desconocida que se presenta en lactantes y niños pequeños y que se caracteriza por fiebre, alteraciones cutaneo-mucosas, tumefacción de ganglios linfáticos cervicales y en casos graves compromisos cardíaco que puede llevar a la muerte del paciente si no se detecta y se trata a tiempo. Se reporta el primer caso diagnosticado en el HCSC, Estado Táchira. Lactantes mayor femenino de 16 meses de edad, presenta de 1 mes de evolución lesiones eritematosas generalizadas y posteriormente descamativas, acompañadas de hipertermica no cuantificada y conjuntivitis por lo cual acude; se detecta soplo cardíaco grado II/IV. Ecocardiograma reporta Miocarditis Coronaria Derecha Dilatada. Se instala tratamiento con Gammaglobulina y ASA. Paciente egresa en buenas condiciones generales con tratamiento y control cardiológico ambulatorio

Síndrome de Guillain-Barré e infección por el virus Epstein-Barr: Reporte de un caso / Guillan-Barre syndrome infection por the Epstein-Barr virus: Report the on case

Se describe un paciente masculino de 10 años de edad con historia de mialgia, debilidad progresiva en miembros inferiores, fiebre y vómitos. Se postuló el diagnóstico clínico de Síndrome de Guillain-Barré el cual fue subsecuentemente demostrado con el resultado de líquido cefalorraquídeo (LCR) y electromiografía. A su admisión se describió una faringoamigdalitis exudativa y una sinusitis etmoidal, y posteriormente durante el curso de su enfermedad desarrolló una parálisis facial derecha. No habia historia de enfermedad diarreica aguada o enfermedad respiratoria previa al inicio de sus síntomas neurológicos. Los frotis y cultivos de heces fueron negativos por Campylobacter jejuni, al igual que la inmunofluorescencia para virus respiratorios y serología por CMV. Se documentó mediante una IgM positiva en suero la infección aguda por el virus Epstein-Barr. El paciente fue tratado exitosamente con un curso de cinco días de gammaglobulina endovenosa y un mes después, en la consulta externa, se documenta la ausencia de secuelas neurológicas